Raport Millera (2)

'Zapotrzebowanie na transport lotniczy w dniu 10.04.2010 r. zostało złożone zgodnie z powyższymi wymaganiami, natomiast zapotrzebowanie na 7.04.2010 r. złożono zbyt późno – 30.03.2010 r., tj. 5 dni roboczych przed planowaną wizytą zamiast 14 wymaganych w „Instrukcji HEAD”. Pracownicy instytucji zaangażowanych w proces przygotowywania specjalnego transportu lotniczego w rozmowach z członkami Komisji wskazywali, że nagminne było składanie zapotrzebowania zbyt późno93 w stosunku do wymagań „Instrukcji HEAD” (oraz przepisów państw docelowych lub tranzytowych).'

'W dniu 8.04. Naczelnik Wydziału FR DW MSZ poprosił o jak najszybsze przekazanie numeru zgody na przelot i lądowanie, ponieważ na lotnisku w Smoleńsku nikt nie wie o zgodzie na lądowanie samolotu z Prezydentem. W rzeczywistości zgoda jeszcze nie została wydana przez stronę rosyjską'.

'Wydanie przez MSZ Federacji Rosyjskiej zezwolenia na wykonanie lotów bez obecności liderów na pokładzie polskich samolotów było naruszeniem przez stronę rosyjską własnych regulacji, wskazanych w AIP FR i WNP (rozdział GEN 1.2-9 pkt 3.10 i 3.12). Bez spełnienia tego warunku nie powinna być wydana zgoda na wykonanie rejsów ew. nawet w trakcie wykonywania lotu, po stwierdzeniu braku na pokładzie lidera, samoloty powinny być skierowane na lotnisko, na którym nie jest wymagane spełnienie tego wymagania, lub zawrócone do polskiej przestrzeni powietrznej.'

'Załogi samolotów wykonujących rejsy 7 i 10.04. korzystały z kart podejścia przekazanych przez Ambasadę RP w Moskwie do Szefostwa Służby Ruchu Lotniczego w roku 2009, które nie były zgodne ze stanem faktycznym w dniach 7 i 10.04.2010 r.'

'W dokumencie „Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Sił Zbrojnych RP”, wydanie tymczasowe, Poznań 1999 WLOP 291/99 rozdz. 2. „Przepisy ogólne” zawarto zapis: „podczas wykonywania lotów międzynarodowych w kontrolowanej przestrzeni powietrznej, gdy statek powietrzny znajduje się poza zasięgiem łączności VHF/UHF z polską służbą kontroli obszaru, wymagane jest utrzymywanie łączności krótkofalowej z macierzystą jednostką lotniczą”. Przebieg lotu 10.04.2010 r. nie wskazuje na podjęcie próby nawiązania takiej łączności.Ten rodzaj łączności był wykorzystywany bardzo rzadko, mimo że zasięg tej łączności umożliwia realizację nadzoru operacyjnego podczas całego lotu również poza granicami kraju i przekazywanie załodze informacji istotnych z racji bezpieczeństwa.'

'Zdaniem Komisji, płaszczyzna posadowienia systemu RSP-6M2 [Radiolokacyjny system lądowania] powinna umożliwiać optyczną widzialność statków powietrznych do wysokości 5-10 m w sektorze ±15° od osi DS. Przeszkody terenowe (grupy drzew) w strefie podejścia z KMląd 259° powodowały, że płaszczyzna posadowienia systemu RSP-6M2 nie spełniała takich wymagań.'


Ciekawostka - ponieważ Komisja nie dostała przepisów dot. radiolatarnii od strony rosyjskiej posłużyła się przepisami Układu Warszawskiego (istniał do 1.07.1991).

'W „Protokole oblotu kontrolnego” wykonanego 15.04.2010 r. stwierdzono, że światła podejścia w zależności od miejsca położenia i wysokości lotu, na odległości 400, 700 i 800 metrów od progu DS 26 mogą być zasłaniane przez rosnące wokół nich drzewa i krzewy”. W tym samym dokumencie wskazano, że światła drugiej i trzeciej grupy (800 i 700 metrów od progu DS 26) nie istnieją – znajdują się tam resztki lamp, a kabel zasilający był zerwany. Na światłach pierwszej grupy (900 metrów) były rozbite filtry świetlne, a z trzech żarówek świeciła jedna. Z przeprowadzonego przez Komisję w dniu 14.04.2010 r. rekonesansu na miejscu wypadku wynikało, że w latarni kodowej KNS-4U, umieszczonej na BRL [bliższej radiolatarnii], z sześciu lamp sprawne były trzy.'

Jak to u Ruskich...

'Po szczegółowej analizie terenu, przeszkód i powierzchni ograniczającej podejście stwierdzono, że wysokość wielu drzew przekraczała dopuszczalną w odległości od końcowego pasa bezpieczeństwa (KPB) do 900 m od progu DS 26. Na osi DS 26 w rejonach świateł podejścia występowało bardzo gęste zadrzewienie. Drzewa oraz krzewy przysłaniały załogom statków powietrznych światła systemu świetlnego oraz znacznie ograniczały obsadzie BSKL widoczność podejścia do DS 26.'

'W odległości 400-600 m od progu DS 26 teren porastały drzewa o wysokości około 10 m, czyli przekraczały dopuszczalną w tym miejscu wysokość o 5-6 m. W rejonie drogi asfaltowej (około 600 m od DS 26) wysokość drzew przekraczała dopuszczalną o 7 m. W odległości 700 m od progu DS 26 wysokość drzewostanu przekraczała o 8 m wysokość dopuszczalną, natomiast w odległości 800 m o 5-6 m. Największą wysokość drzew (przewyższających o 10-11 m powierzchnię ograniczającą) stwierdzono w odległości około 640-690 m od progu pasa DS 26'.

Lotniskowa Stacja Metereologiczna Smoleńsk Północny nie spełniała norm. Synoptyk splt przekazał dowódcy tupolewa własną prognozę pogody ignorując tę z Centrum Hydrometeorologicznego SZ RP.

'Stosowanie systemu FMS połączonego z ABSU było w tej fazie lotu zabronione przez IUL. Zdaniem Komisji, pozostawienie włączonego autopilota w tej fazie lotu wynikało z nadmiernego obciążenia pracą dowódcy statku powietrznego, który w ten sposób chciał ułatwić sobie pilotowanie samolotu.'

'Ze strony wszystkich członków załogi zabrakło jakiejkolwiek reakcji na odstępstwa od procedury podejścia. Silniki długo (40 s) pracowały na zakresie małego gazu, prędkość podejścia była większa od założonej o prawie 30 km/h, prędkość opadania przewyższała 5 m/s, a mimo to żaden członek załogi nie odniósł się do nieutrzymywania przez dowódcę właściwych parametrów, co było niezgodne z zapisami IUL pkt 4.6.3.'

'Drugi pilot potwierdził komendę dowódcy „odchodzimy”, jednak nie podjął żadnej zdecydowanej akcji pomimo braku działania dowódcy. Nawigator również nie odniósł się do faktu przekroczenia minimum i braku realizacji procedury odejścia, a jedynie odczytywał wysokość do zderzenia z pierwszą przeszkodą terenową. O tragicznym finale lotu zadecydowały: niezgłoszenie zbliżania i osiągnięcia wysokości minimalnej, niereagowanie załogi na odchylenia od wymaganych parametrów lotu, sygnalizację TAWS i zignorowanie generowanych przez ten system alarmów (PULL-UP).'