piątek, lipca 29, 2011

Raport Millera (1)

Dowódca, pierwszy pilot i nawigator nie mieli ważnych uprawnień na tupolewa. Załoga została skompletowana wieczór przed lotem. Jako instrukcja użytkowa była stosowana instrukcja cywilnych tupolewów PLL LOT napisana w języku polskim.



W miejscu gdzie się rozbili oczekiwali lotniska, bo mieli źle wprowadzone współrzędne.

'Z pisma Dyrektora III Europejskiego Departamentu MSZ FR do Ambasadora RP w FR wynika jednak, że do 13.03.2010 r. nie poinformowano oficjalnie strony rosyjskiej o planowanej wizycie Prezydenta RP. Kolejne pismo z prośbą o niezwłoczne notyfikowanie stronie rosyjskiej przyjazdu Prezydenta RP zostało przesłane z Kancelarii Prezydenta RP do MSZ 15.03.2010 r. Oficjalne powiadomienie strony rosyjskiej nastąpiło 16.03.2010 r.'

'Strona rosyjska stwierdziła, że wariant osobnych wizyt Premiera i Prezydenta RP byłby najbardziej korzystny'.

'Przed planowanym terminem przylotu grupy przygotowawczej Ambasada RP w Moskwie przesłała
do MSZ RP pismo z następującą informacją: „w związku z likwidacją jednostki wojskowej obsługującej lotnisko w Smoleńsku nie ma technicznej możliwości wylądowania samolotu specjalnego z grupą przygotowawczą wizyty Premiera RP (brak sprzętu zabezpieczenia lotów w tym cystern paliwowych, mobilnych agregatów prądotwórczych, sprzętu utrzymania pasa startowego)”.

'W trakcie odprawy [w dn. 9.04.2010] dowódca eskadry dwukrotnie zmieniał osobę do pełnienia funkcji nawigatora pokładowego. Pierwotnie wyznaczono jedynego w pułku nawigatora etatowego54, jednak z uwagi na wcześniejsze zaplanowanie gona wylot do Stanów Zjednoczonych i Kanady 12.04.2010 r., dowódca eskadry uznał, że lot do SMOLEŃSKA skróci przygotowanie do następnego rejsu. Kolejny pilot nie miał aktualnej wizy wjazdowej do FR. Po sprawdzeniu aktualności wiz na lot do SMOLEŃSKA w charakterze nawigatora pokładowego wyznaczono pilota, który w momencie podejmowania tej decyzji znajdował się poza jednostką. Dowódca eskadry wydał polecenie powiadomienia go w trybie pilnym o wylocie'.

'Z treści wynikało, że Szef Oddziału Transportu Lotniczego DSP od godz. 3:00 osobiście był odpowiedzialny za koordynację wylotów do SMOLEŃSKA. W zakresie obowiązków miał wpisane: ,,koordynowanie i nadzorowanie transportu powietrznego na potrzeby najważniejszych osób w państwie (VIP), Sił Powietrznych, PKW oraz innych rodzajów sił zbrojnych”. Z relacji Szefa Oddziału Transportu Lotniczego DSP wynika, że przybył on do WPL około godz. 4:10 (z 70-minutowym opóźnieniem w stosunku do polecenia przełożonego). Komisja ustaliła, że Szef Oddziału Transportu Lotniczego DSP nie był zapoznany szczegółowo z planami wylotów i nie wiedział, jaki samolot zapasowy był wyznaczony na ten wylot. Do dnia wypadku Szef Oddziału Transportu Lotniczego nie wiedział również, że 36 splt ma kłopoty z pozyskiwaniem danych z lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY. Komisja ustaliła, że w okresie sprawowania przedmiotowego nadzoru Szef Oddziału Transportu Lotniczego przebywał na urlopie dodatkowym (zgodnie z rozkazem tygodniowym DSP) i nie było rozkazu odwołującego go z tego urlopu.'

'Według uzyskanych przez Komisję informacji, kontroler Wojskowego Portu Lotniczego OKĘCIE około godz. 5:45 otrzymał informację telefoniczną od jednego z członków załogi samolotu Jak-40
o lądowaniu na lotnisku SMOLEŃSK PÓŁNOCNY przy Warunkach Atmosferycznych: podstawy chmur 60 m, widzialność około 2 km. Informacja ta została przekazana o godz. 6:32 Dyżurnemu Meteorologowi Lotniska i do Centrum Operacji Powietrznych. O godz. 6:22 do COP dotarła również informacja z Centrum Hydrometeorologicznego Sił Zbrojnych RP o pogorszeniu WA na lotnisku SMOLEŃSK PÓŁNOCNY (na podstawie SYNOP z lotniska SMOLEŃSK POŁUDNIOWY). Ze stenogramu rozmów telefonicznych COP wynika, że osoby funkcyjne COP rozpoczęły działania, których celem było powiadomienie załogi [przez kontrolera Okęcia] samolotu Tu-154M nr 101 o pogorszeniu WA na lotnisku SMOLEŃSK PÓŁNOCNY oraz możliwych do wykorzystania najbliższych innych lotniskach. Według stenogramu rozmów w kabinie samolotu Tu-154M nr 101 informacja z COP nie dotarła do załogi.'

'Procedury nastawiania wysokościomierzy [z Regulaminu Lotów SZ RP] zupełnie pomijają procedury korzystania z wysokościomierzy radiowych i nie wskazują, jak ich używać.'

'Podsumowując szkolenie dowódcze pilota na samolotach Jak-40 i Tu-154M, Komisja stwierdziła, że:
• pominięto (lub nie zostały udokumentowane) loty egzaminacyjne w zasłoniętej kabinie wg systemu USL w dzień wg ćw. 35 i w nocy wg ćw. 150;
• podczas szkolenia w DIMC oraz NIMC pominięto etap szkolenia wg systemu USL (brak wpisów ćwiczeń szkoleniowych oraz egzaminacyjnych: ćw. 86 – dzień, ćw. 190 – noc);
• podczas szkolenia w DIMC i NIMC częściowo pominięto etap szkolenia wg tzw. „podwyższonego minimum” (brak wpisów ćwiczeń szkoleniowych oraz egzaminacyjnych: ćw. 90 – dzień, ćw. 195 – noc).(...)
• podczas realizacji szkolenia w DIMC oraz NIMC w MW pilota pominięto realizację szkolenia w tzw. „podwyższonym minimum” – uwagi zawarte w pkt powyżej;
• loty realizowano niezgodnie ze wskazówkami wykonawczymi zawartymi w PSzLT-73;
• szkolenie dowódcze na samolotach Jak-40 oraz Tu-154M odbywało się wg nieaktualnej treści ćwiczeń zawartych w PSzLT-73 w stosunku do obowiązujących procedur oraz wyposażenia radionawigacyjnego lotnisk;
• do dokumentacji lotniczej wpisywano WA, które nie odpowiadały WA rzeczywistym, w jakich realizowano loty;
• nie było podstawy do nadania pilotowi, rozkazem dziennym dowódcy 36 splt nr Z-173/2008 z dnia 4.09.2008 r., uprawnień do wykonywania zajść do lądowania wg systemu RSL;'

Fałszowane były egzaminy, piloci latali bez uprawnień.

'W dniu 13.06.2008 r. pilot rozpoczął szkolenie w charakterze nawigatora pokładowego
na samolocie Tu-154M, wykonując cztery loty w czasie 2 godz. 33 min. (...) W dniu 18.06.2008 r. (po wykonaniu kilku lotów szkolnych) pełnił funkcję nawigatora na pokładzie statku powietrznego w locie o statusie HEAD. Zgodnie z wymaganiami dotyczącymi szkolenia i zasad nadawania uprawnień personelowi latającemu wykonującemu loty o statusie HEAD opracowanymi w 36 splt uprawnienie takie otrzymują: „…nawigatorzy na Tu-154M – po wykonaniu minimum 50 godzin nalotu na typie”.

'Członkowie załogi pomimo uzyskania formalnych uprawnień, potwierdzonych rozkazami dowódcy jednostki, nie spełniali kryteriów pilota w pełni wyszkolonego i przygotowanego do wykonywania obowiązków na danym stanowisku. Członkowie załogi mieli małe doświadczenie w wykonywaniu lotów na tym typie statku powietrznego w trudnych WA oraz przy wykorzystaniu nieprecyzyjnych systemów lądowania, takich jak: RSL, 2 x NDB czy USL + RSL. Większość lotów podczas szkolenia praktycznego wykonana była w bardzo dobrych WA oraz przy wykorzystaniu systemu ILS, co - zdaniem Komisji - miało wpływ na poziom wyszkolenia załogi w elementach budowy podejścia do lądowania'.

Na podstawie wczesnej wersji Regulaminu Lotów 2006 w 36splt opracowano instrukcję nakazującą egzaminy w pozorowanych warunkach, co było niezgodne z finalną wersją regulaminu.

'26.06.2009 r. Szef Logistyki JW 2139 przesłał do Dyrektora Departamentu Zaopatrywania Sił Zbrojnych pismo nr 1581/09/FAX w sprawie zakupu zestawu dokumentacji eksploatacyjno-technicznej dotyczącej samolotu Tu-154M nr 90A837 (101), z uzasadnieniem: „Zakup dokumentacji technicznej umożliwi właściwe użytkowanie i eksploatowanie samolotu. Należy rozważyć po zakupie dokumentacji konieczność tłumaczenia na język polski, ponieważ personel lotniczy i techniczny w niewystarczającym stopniu zna język rosyjski i wpłynie to w bardzo dużym stopniu na bezpieczeństwo wykonywania lotów i obsług” (...)

Na podstawie analizy szkolenia personelu SIL oraz możliwości 36 splt w tym zakresie Komisja stwierdziła, że zapewnienie odpowiedniego standardu szkolenia służby inżynieryjno-lotniczej w 36 splt było niemożliwe.'

0 komentarze: