Raport Millera (3)

Osobowość 'dowódcy statku powietrznego – wysoki poziom inteligencji i współtowarzysząca jej duża skłonność do improwizacji. Tym ostatnim czynnikiem można tłumaczyć zachowanie dowódcy statku powietrznego, polegające przede wszystkim na liczeniu na własne możliwości i umiejętności, a także mające związek z niewystarczającym doświadczeniem załogi, czego dowódca musiał być świadomy.'

'Doszło do sytuacji, w której dowódca statku powietrznego zbudował plan podejścia do lądowania na podstawie subiektywnego modelu mentalnego (wyobrażenie aktualnej pozycji samolotu). Jednym z czynników zaburzających prawidłową ocenę sytuacji było wykorzystywanie podczas podejścia nieprecyzyjnego wskazań radiowysokościomierza w miejsce wysokościomierzy barometrycznych. Dodatkowym, ale bardzo istotnym elementem dezinformującym było przekazywanie przez KSL uspokajającej informacji wskazującej, że przez cały czas „są na ścieżce i na kursie”. Był to czynnik negatywnie wpływający na całą załogę, ponieważ ugruntowywał przekonanie, że mimo braku odniesienia, położenie samolotu było pod kontrolą.'

'Oceniając wyżej przytoczone fakty, należy wskazać przede wszystkim na bardzo niski poziom koordynacji działań załogi w krytycznej fazie lotu, do czego przyczynił się brak zdecydowania KL i przekazywanie przez KSL informacji niezgodnych z rzeczywistym położeniem samolotu. Współpraca załogi polegała głównie na wykonywaniu poleceń dowódcy statku powietrznego i przyjmowaniu komend do realizacji w sposób nieomalże automatyczny (nawet takich, które z punktu widzenia pilotażowego były niebezpieczne). Członkowie załogi nie byli w stanie ani przeciwstawić się tym decyzjom, ani interweniować w sytuacji krytycznej.'

Wygląda na to, że tylko dowódca znał powagę sytuacji.

'Zachowanie załogi można natomiast rozpatrywać bardziej jako proces unikania jakichkolwiek decyzji czy też ingerencji w proces pilotowania niż proces podejmowania decyzji. Jeśli nie było przećwiczonych zespołowo procedur alternatywnych (np. w treningu CRM lub w szkoleniu na symulatorach), najbardziej psychologicznie prawdopodobnym scenariuszem było kontynuowanie misji,
ponieważ inne rozwiązania wymagałyby analizy możliwości teoretycznych, będących czymś zupełnie nowym, niewyuczonym.'

'Niewłaściwe przygotowanie załogi do lotu, przestawienie wysokościomierza w celu „wyciszenia” systemu TAWS, próba odejścia na drugi krąg w trybie autopilota na lotnisku bez systemu ILS, obecność w kokpicie osób trzecich, brak efektywnej współpracy załogi, przyjęcie nadmiernych obowiązków przez dowódcę statku powietrznego, niewystarczający poziom wyszkolenia załogi oraz niezdecydowany, miejscami chaotyczny i wykazujący symptomy silnego stresu związanego z odpowiedzialnością i niewłaściwym przygotowaniem organizacyjnym sposób działania Grupy Kierowania Lotami [lotniska Smoleńsk], były czynnikami mającymi zasadnicze znaczenie w określaniu przyczyn wypadku. 
Oczywiste jest, że załoga działała na takim poziomie, na jakim została wyszkolona. Reagowała na sytuacje ekstremalnie trudne w sposób daleko wykraczający poza standardy bezpieczeństwa, ale właśnie te standardy w 36 splt uległy poważnemu obniżeniu. Nie mogły więc stanowić żadnego wzorca będącego podstawą do podejmowania właściwych decyzji przez dowódcę statku powietrznego i do aktywnej postawy pozostałych członków załogi reagujących na błędy decyzyjne przez niego podejmowane. Deprecjacja standardów bezpieczeństwa i nieumiejętność działania w sytuacjach trudnych były spowodowane zaniżeniem poziomu szkoleń (lub ich brakiem), przede wszystkim w zakresie CRM (Crew Resource Management), ORM (Opertational Risk Managment) i MCC (Multi Crew Cooperation). Nie mniej istotne było zaprzestanie szkoleń symulatorowych i brak obronnych
reakcji systemowych, w tym ze strony wyższych przełożonych, na wcześniejsze incydenty i wypadki lotnicze. Skutkiem tego było systematyczne obniżanie jakości wyszkolenia o charakterze pełzającym, które powodowało przyzwyczajenie do pogarszającego się poziomu bezpieczeństwa. Dało to także efekt w postaci akceptowania coraz gorszych warunków pracy i służby oraz przyzwyczajenia się do latania na granicy bezpieczeństwa.'

'Zgodnie z FAP PP GosA pkt 557 odsyłacz *9, KL po otrzymaniu informacji KSL o pozycji samolotu na pierwszym kilometrze, ze względu na nienawiązanie przez niego kontaktu wzrokowego z samolotem i nieotrzymanie informacji o nawiązaniu przez załogę samolotu kontaktu wzrokowego z DS, powinien już wtedy nakazać załodze samolotu Jak-40 odejście na drugi krąg. Biorąc pod uwagę WA w rejonie lotniska, KL powinien określić dla załogi samolotu Jak-40 minimalną wysokość zniżania zgodną z minimum lotniska (100 m), czego nie zrobił w tym przypadku, jak również podczas podejść samolotu Ił-76. Natomiast określił taką wysokość dla załogi samolotu Tu-154. KL nie zapytał załogi samolotu Jak-40 o WA, jakie panowały w trakcie wykonywanego podejścia do lądowania143, pomimo że w następnej kolejności podejście do lądowania wykonywał samolot Ił-76.'

'KL w godz. 06:05:42-06:06:02 (17 min i 33 s przed nawiązaniem łączności z załogą samolotu Tu-154M) otrzymał od kierownika stacji meteorologicznej lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY informację, że przy panujących WA powinno być wydane ostrzeżenie STORM. KL na podstawie obserwowanych WA poniżej minimum lotniska oraz otrzymanej od kierownika stacji meteorologicznej informacji powinien po konsultacji z dyżurnym synoptykiem biura meteorologicznego w Twerze wystąpić do przełożonych z propozycją zamknięcia lotniska (zgodnie z FAP PP GosA pkt 96).'

'Następną informację KSL przekazał po 21 s (6:39:33): „Восемь на курсе, глиссаде” („Osiem na kursie, ścieżce”), gdy samolot znajdował się 130 m nad ścieżką schodzenia i 65 m z lewej strony od osi DS (na wysokości 528 m nad poziomem lotniska, w odległości 8300 m od progu DS 26). KSL nie zareagował na niewłaściwą pozycję samolotu. Na podstawie analizy zapisów rozmów na BSKL można stwierdzić, że brak reakcji mógł być spowodowany niesprawnością radiolokatora (brakiem możliwości regulacji wzmocnienia), o czym świadczy wypowiedź (06:38:13): „Нет усиления, для регулировки…” („Nie ma wzmocnienia, dla regulacji…”).'

Kontrolerzy ze Smoleńska stosowali 'celowe podawanie odleglości do progu DS z wyprzedzeniem, co prawdopodobnie miało spowodować wcześniejszą decyzję załogi o przerwaniu podejścia: "I dodawaj odrobinę. Dawaj odległość".

'Na podstawie ustaleń Komisji, komenda „Горизонт, сто один” („Horyzont, 101”) powinna być wydana 10 s wcześniej (06:40:44,5), czyli gdy samolot znajdował się znacznie poniżej ścieżki schodzenia na dolnej granicy dopuszczalnego maksymalnego odchylenia od ścieżki (-30’).'

'Analiza wykazała, że sposób zabezpieczania lotów przez KSL był niezgodny z przepisami FAP PP GosA i „Zasadami i frazeologii korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotów i kierowaniu ruchem lotniczym”, gdyż większa część lotu samolotu Tu-154M w czasie podejścia do lądowania przebiegała poza obszarem dopuszczalnych odchyleń od ścieżki schodzenia. Od 9300 do 2900 m do progu DS 26 samolot znajdował się powyżej ścieżki schodzenia, a od 7400 m do chwili zderzenia z ziemią wykonywał lot z lewej strony od osi DS 26. Według informacji KSL, samolot znajdował się na prawidłowej ścieżce i kursie. Z faktów wynika, że KSL nie miał prawa informować załogi samolotu Tu-154M o prawidłowym wykonywaniu procedury podejścia, ponieważ odchylenie samolotu od ścieżki i kursu przekraczało jedną trzecią liniowych wymiarów strefy dopuszczalnych odchyleń. Było to niezgodne z pkt 115 przepisów FAP PP GosA.'